Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) или аваскулярный некроз – тяжелое дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, возникающее вследствие местного нарушения кровообращения, не всегда известного происхождения, с последующим развитием некроза элементов головки бедра (12, 13, 14).
Идиопатический остеонекроз головки бедра чаще наблюдается у мужчин трудоспособного возраста, нередко приводя их к инвалидности (5, 15).
Диагноз заболевания нередко устанавливается с большим опозданием. Иногда больные годами лечат отсутствующие у них такие заболевания как пояснично-крестцовый радикулит, ишиас, артрозы. Однако основное заболевание у них может быть распознано даже в начальных стадиях развития, что зачастую и явиться причиной хорошего исхода лечения (4, 8, 9, 12).
Даже консервативное длительное лечение больных с АНГБК не приводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такого лечения - коксартроз. Очевидно, поэтому ведущие ортопедические школы мира отдают предпочтение различным видам оперативных вмешательств при АНГБК (1, 3, 10, 11).
За период с 1984 года по 1999год в I травматолого-ортопедическом отделении 6-ой ГКБ г. Минска лечилось 786 человек, что составило 7,8% от всех больных ортопедического профиля. Из них оперировано 249 (31,7%), консервативно лечилось 537 (68,3%) больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице:
до 20 лет | 20-50 лет | 51-60 лет | старше 60 лет | ||||
м | ж | м | ж | м | ж | м | ж |
20 (3%) | 5 (0,2%) | 331 (42%) | 78 (10%) | 203 (26%) | 48 (6%) | 82 (10,5%) | 19 (2,3%) |
За 16 лет наблюдений мы не выявили тенденции к увеличению количества больных АНГБК, о чем нередко сообщают различные авторы. Ежегодно в клинику за этот период поступало 49±6 больных в год.
Двухсторонняя патология нами выявлена у преимущественного большинства больных - 487 человек (62%).
Для лечения больных с АНГБК применяли различные оперативные вмешательства: артродез, различные виды корригирующих остеотомии бедра, эндопротезирование тазобедренного сустава.
Отдаленные результаты лечения нами изучены у 101 больного (40,6%) из 249 оперированных по поводу асептического некроза головки бедра в сроки от 3 до 10 лет после операции.
1. Артродез тазобедренного сустава проводили как основное оперативное вмешательство с 1984 по 1999 г.г. Всего выполнено 18 операций, что составило 7,3%. Показаниями к операции являются: молодой возраст пациентов, односторонняя локализация процесса.
Отдаленные результаты у 12 больных изучены спустя 2 – 5 лет после операции. У 8 достигнут костный анкилоз. Они ходили с полной нагрузкой на оперированную ногу. Боли в тазобедренном суставе отсутствовали. Во время ходьбы у них отмечался перекос таза в оперированную сторону, искривление позвоночника в поясничном отделе, что приводило к усугублению у них клинических проявлений остеохондроза, проявляясь периодически усиливающимися болями в поясничном отделе позвоночника.
У 4 из обследованных после операции артородеза выявлен фиброзный анкилоз тазобедренного сустава. Клинически выявлялась тугоподвижность в оперированном суставе с усилением болевого синдрома при пассивных движениях. Эти больные ходили с помощью трости(3 из 4) или с помощью костылей (1). Их беспокоили периодические боли в тазобедренном суставе после нагрузки. Во время непродолжительного отдыха боли значительно уменьшались.
2. Взаимозамещение верхнего полюса по Соколовскому А.М. (с 1987 по 1999 г.г.) - выполнено 22 операции (8,9%).
Отдаленные результаты лечения изучены у 15 оперированных больных.
У 8 пациентов из обследованных результат лечение определен как хороший: они ходили с полной нагрузкой на больную ногу без болевых ощущений при нагрузке. Только иногда при ходьбе на длительное расстояние они пользовались тростью. Объем движений в оперированном суставе хотя и не полный, но достаточен для функции.
6 человек обследованных в отдаленные сроки лечения ходили с полной нагрузкой на оперированную конечность. Ближайшие результаты лечения у них были хорошими. Однако спустя 4-6 лет после операции у них обнаружены клинические и рентгенологические признаки асептического некроза головки оперированного бедра, требующего повторного оперативного вмешательства, на которое они, как правило, не всегда согласны. И только одному больному спустя 4 года после остеотомии бедра по Соколовскому было выполнено двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.
3. Другие виды остеотомий бедра (с 1992 по 1999 г.г.) выполнены у 56 больных (22,8%).
Отдаленные результаты изучены у 18 пациентов.
12 человек из этой группы, перенесшие операцию 3-5 лет назад, ходили с полной нагрузкой на оперированную конечность без болевого синдрома. «Периоды обострения болезни» у них выявлялись один-два раза в год (ранняя весна – поздняя осень). В это время они были вынуждены пользоваться тростью при длительной ходьбе и периодически проводить курс консервативного лечения амбулаторно или в стационаре. Двое больных этой группы при ходьбе постоянно пользовались костылями из-за сильных болей в оперированном суставе.
У двух больных из обследованных через 4 года выявлены клинико-рентгенологические признаки фиброзного анкилоза.
4 больным этой группы спустя 7 - 8 лет после остеотомии бедра выполнено двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.
4. Двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава (с 1995 по 1999 г.) выполнено 153 операции (61%). Вмешательство проводилось больным с большими участками деструкции головки бедра, при тяжелых двусторонних поражениях, у лиц старшей возрастной группы.
Отдаленные результаты оперативного лечения нами изучены у 56 пациентов. При обследовании их через 5-7 лет после операции установлено, что 47 из них ходили с полной нагрузкой на оперированную конечность, при полном отсутствии болевого синдрома. В предвидении длительного пребывания на ногах они пользовались тростью.
У 6 пациентов спустя 1-3 года выявлены признаки нестабильности эндопротеза: выраженный болевой синдром при движениях оперированной ноги, ограничение движений в суставе, из-за чего они вынуждены ходить с помощью костылей.
Двум пациентам произведено реэндопротезирование.
3 пациентам эндопротез был удален по причине нестабильности и развивающегося «металлоза», воспалительного процесса в параартикулярных тканях.
Таким образом, асептический некроз бедренной кости довольно частая двухсторонняя патология, которой болеют преимущественно мужчины работоспособного возраста.
Даже адекватное консервативное лечение не приводит к излечению, а только замедляет усугубление патологического процесса. По нашему мнению, как и ряда других авторов (1, 3, 10, 11), основным методом лечения данной патологии у взрослых должен быть оперативный.
Самая «древняя» операция при изучаемой патологии – артродез. По нашему мнению может быть операцией выбора у небольшой части больных. Хотя некоторые ортопеды считают, что достичь цели у этих больных сложно из-за нарушенного питания головки бедра (2, 6, 7).
Преимущество этого вида оперативного вмешательства состоит в том, что только эта операция полностью прерывает развитие патологического процесса в головке бедра и на все оставшееся время лишает больного изнурительного болевого синдрома.
Но отсутствие движений в суставе после операции и возникающие в позднем послеоперационном периоде перекос таза, боковое искривление поясничного отдела позвоночника с развитием или усугублением остеохондроза с корешковыми болевыми синдромами не позволяют отдать предпочтение этому оперативному вмешательству.
Очевидно, из-за незнания основных этиологических факторов, как причины развития АНГБК применяемые реконструктивные операции на тазобедренном суставе не всегда приводят к желаемому исходу.
По нашим данным реконструктивные операции направлены на изменение нагрузки на проксимальную часть бедренной кости не ликвидируют первопричину развития болезни, и у преимущественного большинства наблюдаемых нами больных, патологический процесс в головке бедра продолжался с исходом в деформирующий коксартроз, требующий эндопротезирование сустава.
Применяемые реконструктивные оперативные вмешательства только отодвигают сроки эндопротезирования тазобедренного сустава на неопределенное время, наступление которого прогнозировать не возможно.
По всей вероятности будущее в оперативном лечении принадлежит пластическим операциям, направленным на создание лучших условий кровообращения как в проксимальной части бедренной кости и в вертлужной впадине, так и в параартикулярных тканях.
Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
Тэги: некроз